Szukaj

narzędzia

W innych językach

Choroba wrzodowa

	Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
morbus ulcerosus ventriculi et duodeni
ICD-10	K25-K26

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy – obecność wrzodów trawiennych czyli ubytków w błonie śluzowej żołądka lub dwunastnicy. Występują one najczęściej w dwunastnicy i wtedy stwierdza się częstsze występowanie u mężczyzn. Najczęstszymi przyczynami są: zakażenie Helicobacter pylori i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Często występującym i głównym objawem jest ból w nadbrzuszu, jednak czasem przebieg może być skąpo- lub bezobjawowy. Niekiedy objawy są niecharakterystyczne. Gastroskopia jest badaniem diagnostycznym, które ostatecznie rozstrzyga o rozpoznaniu wrzodów. W leczeniu główną rolę odgrywa leczenie zakażenia Helicobacter pylori, stosowanie leków: blokerów pompy protonowej i H₂-blokerów oraz właściwa dieta, zaprzestanie palenia papierosów i unikanie leków wrzodotwórczych. W przypadku powikłań choroby (perforacja wrzodu, zwężenie odźwiernika, podejrzenie transformacji nowotworowej), a niekiedy w wypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego stosowane jest leczenie operacyjne.

Wrzód żołądka

Spis treści

[edytuj] Epidemiologia

Jest jedną z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego. Występuje u około 5-10% całej dorosłej populacji. Mężczyźni chorują ponad dwukrotnie częściej niż kobiety (dotyczy to tylko wrzodu dwunastnicy, u osób chorych na wrzód żołądka nie ma zróżnicowania w stosunku do płci^[1]). Ponad 60% wrzodów zlokalizowanych jest w dwunastnicy^[2]. Od lat 50. ubiegłego wieku w rozwiniętych krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej sukcesywnie zmniejsza się zachorowalność na wrzód dwunastnicy^[3].

[edytuj] Etiopatogeneza

Do przyczyn występowania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy zalicza się:

zakażenie Helicobacter pylori

Odpowiada za 92% przypadków występowania wrzodów dwunastnicy i około 70% wrzodów żołądka^[4]. W Polsce zakażonych jest większość dorosłych i około 1/3 dzieci. Najczęstszym miejscem bytowania bakterii jest część przedodźwiernikowa żołądka. Początkowo w wyniku zakażenia dochodzi do ostrego zapalenia żołądka (nacieki ściany żołądka przez neutrofile, uwalnianie enzymów proteolitycznych i rodników tlenowych, z towarzyszącą hipochlorhydrią, która dodatkowo ułatwia dalszą kolonizację Helicobacter pylori), które po kilku tygodniach przechodzi w przewlekłe (nacieki z limfocytów, monocytów, bez hipochlorhydrii, z wytworzeniem przeciwciał przeciwko antygenom bakteryjnym). Towarzyszy temu nadmierne wydzielanie gastryny przez komórki G na skutek pobudzenia przez cytokiny - TNF-α, INF-γ i IL 8. Jednocześnie następuje zmniejszenie liczby komórek D wytwarzających somatostatynę, hormon hamujący wydzielanie gastryny (przyczyną tego może być zwiększona aktywność metylotransferazy bakteryjnej odpowiedzialnej za przekształcanie histaminy w N-α-metylohistaminę, która silnie hamuje wydzielanie somatostatyny). Bezpośrednim skutkiem hipergastrynemii jest zwiększone wydzielanie kwasu solnego.

Zobacz więcej w osobnym artykule: Helicobacter pylori.
czynniki genetyczne

Większa częstość występowania choroby wrzodowej jest związana z genetycznie uwarunkowaną zwiększoną ilością komórek okładzinowych wytwarzających kwas solny oraz z ich zwiększoną wrażliwością na działanie gastryny.
Obserwuje się zwiększoną częstość występowania wrzodów dwunastnicy u osób z grupą krwi 0. Ma to prawdopodobnie związek z obecnością antygenu Lewis b, który jest receptorem na komórkach nabłonka żołądka ułatwiającym przylegania do nich Helicobacter pylori.
U osób z wrzodem dwunastnicy zaobserwowano zwiększone występowanie antygenu HLA-B5.
palenie papierosów

Składniki dymu tytoniowego mają bezpośredni wpływ na powstawanie wrzodów. Poza tym u palaczy tytoniu częściej dochodzi do nawrotów a także do trudniejszego gojenia wrzodu.
niesteroidowe leki przeciwzapalne

Dotyczy głównie żołądka.
Choroba wrzodowa w wyniku spożywania tych leków jest spowodowana ich miejscowym i ogólnoustrojowym działaniem. Powodują bezpośrednie uszkodzenie komórek nabłonka żołądka. Poprzez zahamowanie aktywności cykloksygenazy typu I (COX-1) zmniejszają wytwarzanie prostaglandyn (PGE₁, PGE₂, PGI₂) w śluzówce żołądka (mają działanie ochronne).
Najbardziej toksyczne działanie w stosunku do śluzówki żołądka wykazują piroksykam, indometacyna i ketoprofen. Relatywnie najmniej szkód wywołują ibuprofen i nabumeton.

Rzadsze przyczyny:

zespół Zollingera-Ellisona
choroba Leśniowskiego-Crohna
glikokortykosteroidy

Wywierają działanie wrzodotwórcze w skojarzeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (jednoczesne podawanie leków z obu grup zwiększa ryzyko powstania wrzodu 15-krotnie; same NSAID zwiększają to ryzyko 4-krotnie^[5]).
nadczynność przytarczyc
mastocytoza układowa
zespół rakowiaka
bazofilia w zespołach mieloproliferacyjnych
przerost komórek G w części przedodźwiernikowej żołądka
zakażenie wirusami HSV i CMV
zakażenie Helicobacter heilmanni
leki
zwężenie dwunastnicy
napromienianie
chemioterapia
sarkoidoza
przyczyny idiopatyczne

Nie udowodniono wpływu alkoholu etylowego, sposobu odżywiania, roli stresu ani czynników psychologicznych w powstawaniu choroby wrzodowej^[6]. Mogą jednak zaostrzać jej przebieg.

[edytuj] Umiejscowienie

4/5 wrzodów żołądka lokalizuje się na krzywiźnie małej, głównie w odźwierniku i w okolicy kąta. Jeśli chodzi o wrzody dwunastnicy to najczęściej dotyczą one przedniej ściany opuszki.
Liczne wrzody w żołądku i dwunastnicy, o nietypowej lokalizacji, oporne na leczenie budzą podejrzenie zespołu Zollingera-Ellisona.

[edytuj] Objawy

ból zlokalizowany w nadbrzuszu - pojawia się zwykle 1-3 h po posiłku (wrzody żołądka), ustępuje po spożyciu pokarmu lub zażyciu leków zobojętniających kwas solny. Często bóle występują w nocy lub nad ranem - na czczo (wrzody dwunastnicy). Nawracają co kilka miesięcy (nasilenie dolegliwości wiosną i jesienią).
pieczenie występujące za mostkiem (tzw. zgaga)
nudności, wymioty
kwaśne lub gorzkie odbijanie
brak apetytu
niesmak w ustach
zaparcia na przemian z biegunkami
spadek masy ciała
wzdęcie
czkawka

[edytuj] Diagnostyka

Wrzód żołądka w gastroskopii

Endoskopia (gastroskopia, inaczej panendoskopia) jest badaniem bezpośrednio potwierdzającym obecność wrzodów. W przypadku lokalizacji żołądkowej niezbędne jest pobranie wycinków ze zmiany do badania histopatologicznego w celu wykluczenia obecności nowotworu złośliwego. Pobieranie wycinków z dwunastnicy jest wskazane tylko przy podejrzeniu innej etiologii niż Helicobacter pylori.

Obecność Helicobacter pylori można potwierdzić za pomocą metod inwazyjnych i nieinwazyjnych. Do metod inwazyjnych zaliczamy:

test ureazowy - pobrany wycinek umieszcza się na płytce zawierającej mocznik z dodatkiem barwnego wskaźnika (np. czerwieni fenolowej). Przy obecności bakterii, a konkretnie ureazy bakteryjnej, mocznik ulega rozkładowi do amoniaku, powodując alkalizację podłoża i zmianę jego barwy. Czułość i swoistość testu wynoszą 95%.

Zobacz więcej w osobnym artykule: Test ureazowy.

badanie histopatologiczne wycinka pobranego z dwunastnicy
hodowla bakteryjna

Metody nieinwazyjne:

ureazowy test oddechowy - polega na spożyciu przez pacjenta porcji mocznika znakowanego izotopem węgla ¹³C lub ¹⁴C. Pod wpływem bakteryjnego enzymu ureazy dochodzi do jego hydrolizy do dwutlenku węgla i amoniaku, który jest wydalany przez płuca i oznaczany.

Zobacz więcej w osobnym artykule: Ureazowy test oddechowy.

testy serologiczne - obecność swoistych przeciwciał przeciwko antygenom Helicobacter pylori
test na antygeny Helicobacter pylori w kale - czułość i swoistość wynoszą > 90%

Obecnie praktycznie nie wykonuje się już badań rentgenowskich żołądka i oceny wydzielania kwasu solnego (z wyjątkiem podejrzenia zespołu Zollingera-Ellisona). Mają one obecnie znaczenie historyczne.

[edytuj] Powikłania

krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Występuje u ok. 15-20% chorych na chorobę wrzodową.
W przypadku przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych ryzyko znacznie wzrasta.
Objawy: krwiste bądź fusowate wymioty, stolce smoliste, objawy wstrząsu hipowolemicznego

Zobacz więcej w osobnym artykule: Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

perforacja wrzodu

Dotyczy 2-7% chorych.
Częściej występuje u osób zażywających niesteroidowe leki przeciwzapalne i palaczy papierosów. Najczęściej perforacji ulegają wrzody zlokalizowane na przedniej ścianie opuszki dwunastnicy^[7].
Objawy: gwałtowny ból brzucha, nudności, wymioty, deskowato napięte mięśnie jamy brzusznej, w rtg obecność wolnego gazu pod kopułą przepony, objawy rozlanego zapalenia otrzewnej.
zwężenie odźwiernika

Występuje u 2-4% chorych.
Jest spowodowane wrzodem umiejscowionym w okolicy przedodźwiernikowej lub przewlekłymi zmianami bliznowatymi kanału odźwiernika.
Objawy: nudności, obfite wymioty, hipokaliemia, zasadowica.

Nie ma dowodów na związek choroby wrzodowej ze zwiększoną częstością występowania raka żołądka^[8]. Prawdopodobnie zezłośliwiały wrzód żołądka jest od początku zmianą nowotworową naśladującą obraz wrzodu trawiennego. Badaniem rozstrzygającym jest gastroskopia.

[edytuj] Różnicowanie

[edytuj] Leczenie

W leczeniu główną rolę odgrywa leczenie zakażenia Helicobacter pylori (eradykacja) oraz stosowanie blokerów pompy protonowej i H₂-blokerów. Pomocnicze znaczenie ma właściwa dieta, zaprzestanie palenia papierosów i unikanie niektórych leków wrzodotwórczych. W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie operacyjne.

W wypadkach choroby wrzodowej powiązanej z zakażeniem H. pylori eradykacja prowadzi do wyleczenia i zapobiega występowaniu nawrotów choroby (przy niewystępowaniu reinfekcji) - trwałe wyleczenie.

[edytuj] Dieta

Od czasu wprowadzenia skutecznych leków oraz szerokiego wprowadzenia leczenia eradykacyjnego dieta odgrywa marginalną rolę w leczeniu choroby wrzodowej. Produkty nasilające dolegliwości:

kawa, herbata, napoje gazowane
potrawy ciężkostrawne
cebula
pikantne przyprawy
smażone oraz tłuste potrawy

Produkty dopuszczalne:

twarożki
chude, gotowane mięso
kisiel, galaretki
kasza
ciasto, nie zawierające tłuszczów
jasne, czerstwe pieczywo
kawa zbożowa (kawa "Inka")

Należy zaprzestać palenia papierosów - utrudnia gojenie wrzodu i powoduje zwiększone ryzyko jego nawrotu.

W miarę możliwości należy unikać przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych - w razie konieczności leczenia przeciwbólowego lekiem o stosunkowo najmniejszej toksyczności dla nabłonka żołądka jest paracetamol.

[edytuj] Leczenie farmakologiczne

leczenie zakażenia Helicobacter pylori

Obecnie stosuje się terapię trzema lekami przez siedem dni: inhibitor pompy protonowej + dwa z trzech antybiotyków: amoksycylina, klarytromycyna, metronidazol. Terapia taka w 90% prowadzi do eradykacji bakterii.

W przypadku nieskutecznej terapii lub przeciwwskazań do stosowania któregoś z powyższych leków stosuje się schemat: inhibitor pompy protonowej + sole bizmutu + metronidazol + tetracyklina.

leczenie chorych niezakażonych

W terapii stosuje się:

inhibitory pompy protonowej (esomeprazol, lanzoprazol, omeprazol, pantoprazol) - najsilniej hamują wydzielanie kwasu solnego przez komórki okładzinowe żołądka. Blokują one wydzielanie jonów wodorowych do soku żołądkowego zależne od ATP, wiążąc się błonową H⁺/K⁺ ATP-azą (pompą protonową).

Zobacz więcej w osobnym artykule: Inhibitory pompy protonowej.

H₂-blokery (cymetydyna, famotydyna, ranitydyna). Blokują one wydzielanie kwasu solnego stymulowane histaminą.

Zobacz więcej w osobnym artykule: H2-blokery.

leki osłaniające (ventrisol) - tworzą na powierzchni wrzodów ochronną warstewkę, zapobiegająca podrażnieniom.
M1-blokery (pirenzepina) - zmniejszają wydzielanie kwasu żołądkowego przez blokowanie receptorów muskarynowych
prostaglandyny działają osłaniająco na śluzówkę żołądka oraz zmniejszają produkcję kwasu żołądkowego.

[edytuj] Leczenie operacyjne

Ta sekcja wymaga dopracowania zgodnie z zaleceniami edycyjnymi.
Należy w niej poprawić: leczenie operacyjne samej choroby wrzodowej jak i jej powikłań.
Dokładniejsze informacje o tym, co należy poprawić, być może znajdują się na stronie dyskusji tego artykułu w sekcji Dopracować
Po wyeliminowaniu wskazanych powyżej niedoskonałości prosimy usunąć szablon {{Dopracować}} z kodu tego artykułu.

Leczenie chirurgiczne wrzodu żołądka polega na wycięciu części żołądka razem z wrzodem. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego wykonuje się dwiema metodami. Pierwszym sposobem jest sposób Rydygiera, który polega na łączeniu końca dwunastnicy z żołądkiem. Drugim sposobem jest sposób Billroth II, który polega na zespoleniu żołądka z pierwszą pętlą jelita cienkiego. W ten sposób dwunastnica zostaje zamknięta i stanowi pętlę doprowadzającą żółć i sok trzustkowy do przewodu pokarmowego.
Leczenie chirurgiczne wrzodu dwunastnicy polega na wagotomii, czyli przecięciu nerwów błędnych, które biegną wzdłuż przełyku do jamy brzusznej i pobudzają wydzielanie soku żołądkowego, pepsyny i zwiększają perystaltykę i rozluźniają napięcie zwieraczy. Po operacji często konieczna jest plastyka odźwiernika, gdyż przecięcie nerwów błędnych powoduje skurczenie się tego narządu i uniemożliwia przesuwanie się treści pokarmowej. Wykonuje się to sposobem Heinecke-Mikulicza i polega ona na podłużnym nacięciu i poprzecznym zszyciu odźwiernika.

Przypisy

↑ G.Herold, Medycyna wewnętrzna, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, str. 514, 2005, ISBN 83-200-3322-5
↑ A.Szczeklik (red.), Choroby wewnętrzne, Kraków, Medycyna Praktyczna, str. 779, t. I, 2005, ISBN 83-7430-031-0
↑ W.Januszewicz, F.Kokot (red.), Interna, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, tom I, s. 452, ISBN 83-200-2871-X
↑ A.Szczeklik (red.), Choroby wewnętrzne, Kraków, Medycyna Praktyczna, str. 780, t. I, 2005, ISBN 83-7430-031-0
↑ G.Herold, Medycyna wewnętrzna, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, str. 515, 2005, ISBN 83-200-3322-5
↑ A. Szczeklik (red.), Choroby wewnętrzne, Kraków, Medycyna Praktyczna, str. 780, t. I, 2005, ISBN 83-7430-031-0
↑ B.E.Jarrel, A.Carabasi, Chirurgia, Wrocław, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, str. 225, 2003, ISBN 83-85842-56-X
↑ J.Fibak (red.), Chirurgia, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, str. 481, 1996, ISBN 83-200-2012-3

[edytuj] Bibliografia

G. Herold, Medycyna wewnętrzna, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, ss. 514-520, 2005, ISBN 83-200-3322-5
A. Szczeklik (red.), Choroby wewnętrzne, Kraków, Medycyna Praktyczna, ss. 779-785, t. I, 2005, ISBN 83-7430-031-0
W. Januszewicz, F. Kokot (red.), Interna, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, tom I, ss. 451-465, ISBN 83-200-2871-X
Jan Tylka "Psychosomatyka" Warszawa, Wydawnictwo Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego 2000