Ostéopathie
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L'ostéopathie est une médecine non conventionnelle créée par Andrew Taylor Still, (1828-1917), essentiellement fondée sur des techniques manuelles.

Il y a trois concepts de base en ostéopathie[réf. nécessaire]. Le premier est que toute structure du corps permet une fonction physiologique et que toute fonction entretient une certaine structure - par exemple le tube digestif est considéré comme structure et la digestion comme fonction. Le deuxième est le concept d'unité, d'interrelations entre les différentes parties du corps, commun à bien des médecines. Le troisième est le principe d'autoguérison; le corps possèderait en lui tous les remèdes - principe assez religieux postulé par le créateur même de l'ostéopathie, le Dr Still. L'ostéopathe ne ferait que stimuler ces facultés d'autoguérison chez le patient.

Dès la création de l'ostéopathie, les ostéopathes américains se sont divisés. Une mouvance se disant « cultiste » et l'autre se disant « scientifique » ont émergé. Cette dernière s'est imposée rapidement aux États-Unis mais la mouvance dite "cultiste" prédomine dans certains pays d'Europe.

Sommaire

[modifier] Définition

[modifier] Concepts de l'ostéopathie

L'ostéopathie se fonde sur quatre concepts [réf. nécessaire]:

  1. L'unité : celle du corps (toutes les parties sont reliées, par la vascularisation, le système nerveux, le tissu conjonctif), mais aussi de l'être humain dans sa globalité, rassemblant ses aspects physique, émotionnel, mental, intellectuel, spirituel.
  2. L'inter-relation entre la structure et la fonction : un organe ne pourrait fonctionner correctement que si sa configuration tridimensionnelle est conforme à celle d'origine, et inversement.
  3. La capacité d'autoguérison : le corps humain disposerait de toutes les capacités d'adaptation et de défense nécessaires. Les ostéopathes fondent leur réflexion sur les conditions qui ont mis ces moyens en défaut, et tentent de lever l'obstacle.
  4. « Le rôle de l'artère est absolu » : toute structure somatique non atteinte d'une lésion organique est capable de fonctionner normalement, pour peu que sa vascularisation soit correcte - et que l'alimentation ait fourni des nutriments qualitativement et quantitativement suffisants.

Remarquons que « le rôle de l'artère » est une manière particulière de voir les choses. Tous les ostéopathes n'y donnent pas la même importance. En effet, pour les ostéopathes "scientifiques", ce rôle n'est pas suffisant pour assurer une fonction normale.

Ces concepts sont appliqués à l'anatomie et à la physiologie humaines.

[modifier] Différentes pratiques ostéopathiques

L'ostéopathe dispose de différentes approches thérapeutiques selon les besoins spécifiques de son patient, de ses propres affinités et de ses propres connaissances [1]. On distingue parmi celles-ci [2] les techniques de mobilisation articulaires passives lente (Technique Générale Ostéopathique, techniques fonctionnelles directes ou indirectes, etc.) ou rapide (technique haute vélocité basse amplitude, technique basse vélocité haute amplitude, etc.),les techniques de mobilisation articulaires actives (Technique de Mitchell, etc.), les technique de mobilisation articulaire mixtes (Techniques de Sutherland, etc), les techniques réflexes (traitements réflexes du tissu conjonctif, points de Knapp, points de Head, points triggers, traitements neuro-musculaires, etc), des techniques de mobilisation des structures molles et péri-osseuses (crânien, viscéral, facial, etc.) et des techniques psycho-cognitives (empathie, développement de la confiance en soi, positivisme, etc).

Le texte « Référentiel Profession Ostéopathe », établi par cinq associations ostéopathiques conjointement avec les pouvoirs publics, reconnaît trois pratiques ostéopathiques : celle dite structurelle (incluant les manipulations vertébrales et articulaires) ou ThrustsTechnics, l'ostéopathie viscérale (qui intéresse les organes) et l'ostéopathie crânienne. [réf. nécessaire] Ceci n'est pas une reconnaissance de leur validité scientifique.

La palpation manuelle recherche les dysfonctions somatiques au sein de tous les tissus du corps. En dehors de l'interrogatoire, la main représente l'outil essentiel tant du diagnostic que du traitement. Ici aussi, les concepts s'opposent. Pour certains ostéopathes, la main n'est rien, c'est le système nerveux central du thérapeute qui est l'outil de traitement.

L'ostéopathie s'adresse au corps entier (cf concept d'unité). L'action sur ces différents systèmes passerait par un lien physiologique majeur : le système nerveux. En effet toutes les techniques auraient comme point commun d'émettre des informations aux éléments afférents du système nerveux périphérique et du système nerveux végétatif (sympathique et parasympathique). Ceci expliquerait pourquoi l'action de l'ostéopathie sur le corps n'est pas locale, mais toucherait l'ensemble de l'organisme. Bien que non spécifiques et non démontrées, les techniques ostéopathiques auraient ainsi une action bénéfique sur les symptômes d'affections touchant les domaines suivants:

  • Le système locomoteur : Certain(e)S rhumatismes, lumbagos, entorses, torticolis,...
  • Le système viscéral : Certain(e)S constipations, diarrhées, ballonnements, syndrome du côlon irritable,...
  • Le système crânien[3] : Certain(e)S céphalées (maux de tête), otites chroniques, vertiges, bourdonnements, nez bouchés, sinusites chroniques, coliques du nourrisson, enfants difficiles qui pleurent souvent, insomnie, dyslexie et problèmes liés à l'apprentissage, mémoire, concentration, céphalées, névralgie faciale...

[modifier] Efficacité

À ce jour, très peu d'études scientifiques ont évalué l'efficacité de l'ostéopathie. Elles sont sporadiques et leurs résultats parfois contradictoires.

Une étude publiée dans le New England Journal of Medicine et reprise par le Quotidien du médecin français, démontre l'efficacité des traitements ostéopathiques dans les cas de lombalgie subaigüe (patients souffrant depuis plus de trois semaines mais moins de six mois)[4].

Les rachialgies

Chez des personnes souffrant de rachialgies, un traitement ostéopathique en plus du traitement classique améliore l’état algique et psychologique à cours terme (2 mois) et l’état psychologique à plus long terme (6 mois)[5]. Plusieurs études ont évalué plus spécifiquement l’effet d’un traitement ostéopathique sur les lombalgies et les cervicalgies.

Les lombalgies

L’étude du UK BEAM trial team[6] sur 1’334 patients lombalgiques a confirmé le bénéfice d’un traitement ostéopathique à 3 mois et à une année. Ces résultats semblent être améliorés par l’ajout d’exercices en plus des manipulations. L’ostéopathie aurait également des effets bénéfiques chez les sujets souffrants d’hernies discales vu que cette approche est plus efficace[7] et comporte moins de risques[8] que la chémonucléolyse. Chez les patients présentant une lombalgie commune aigüe ou récidivante pour lesquels les AINS sont contre-indiqués, l’ostéopathie peut être une bonne alternative vu que les mêmes résultats cliniques sont obtenus en prenant moins d’anti-inflammatoires[9]. Le fait que l’ostéopathe prenne en considération l’aspect biopsychosocial de la rachialgie et les bénéfices qu’en tirent les patients peuvent expliquer la raison pour laquelle les patients lombalgiques continuent à consulter l’ostéopathe à plus long terme (de 1 à 4 ans) sans pour autant en tirer profit sur leur état physique[10]. Il n’est pas exclu que les bénéfices du traitement ostéopathique seraient d’avantage liés à la prise en charge du patient qu’aux seules manipulations[11]. Ceci semble être du moins applicable aux patients souffrant de lombalgie chronique car Licciardone et al.[12] ont montré que le fait de consulter un ostéopathe améliore la douleur, l’état fonctionnel et diminue les recours aux autres traitements indépendamment du fait que le traitement ait été simulé (SHAM) ou non. La satisfaction des patients est apparemment identique qu’ils reçoivent le traitement SHAM ou le traitement ostéopathique[13]. Pourtant Assendelft et al.[14] ont montré par une méta-analyse que la manipulation est plus efficace qu’un traitement placebo (SHAM). La méta-analyse n’a toutefois pas mise en évidence la supériorité de la manipulation aux traitements habituels. L’analyse qualitative de Bronfort et al.[15] concluent qu’il existe une évidence modérée de l’efficacité des manipulations vertébrales par rapport aux traitements habituels en médecine physique (physiothérapie) et ceci principalement pour les lombalgies aigües. En ce qui concerne la lombalgie chronique, la manipulation seule n’est pas plus efficace que le traitement placebo ou les AINS selon la méta-analyse de Ferreira et al.[16]. Finalement, plus d’études sont nécessaires pour évaluer l’effet antalgique du traitement ostéopathique sur les lombalgies chroniques[17]

Les cervicalgies

Le traitement ostéopathique semble être bénéfique indépendamment du fait qu’une cervicalgie soit chronique ou sub-chronique[18]. Ce traitement s’est également montré plus efficace que l’injection intramusculaire de Ketorolac[19]. L’analyse qualitative de la littérature montre également que les manipulations cervicales ou la mobilisation semblent êtres bénéfiques pour les cervicalgies subaigües ou chroniques d’origine mécanique avec ou sans céphalées si elles sont accompagnées d’exercices[20]. Les manipulations cervicales présentent toutefois une évidence modérée d’efficacité pour les atteintes chroniques[21]. La manipulation seule ne semble pas être plus efficace que d’autres interventions[22] comportant moins de risques. Cleland et al.[23] ont montré que la manipulation d’autres structures avoisinantes (les dorsales hautes) apporte également des bénéfices sur les cervicalgies.

Les céphalées

Aucune étude évaluant l’efficacité du traitement ostéopathique lors de céphalées n’a été recensée par notre méthode. Bonfort et al.[24] ont déduit de la littérature que les manipulations cervicales réalisées sur les patients souffrant de céphalées seraient plus efficaces que le massage et qu’ils auraient des effets à court terme comparables à celui des traitements prophylactiques habituels pour les céphalées cervicogéniques ou les migraines. Une étude plus récente[25] a montré l’efficacité des manipulations cervicales sur les céphalées cervicogéniques à plus long terme (1 année). Malgré cela, d’autres études rigoureuses comprenant une période de suivi plus longue doivent être menées pour pouvoir se prononcer sur l’efficacité de l’approche ostéopathique pour les céphalées[26]. En ce qui concerne l’approche cranio-sacrée, Green et al.[27] ont relevés que sur les sept études existantes, six étaient de mauvaise qualité et utilisaient des méthodes ne pouvant évaluer correctement l’efficacité de cette approche. La dernière[28] a relevé les effets péjoratifs de cette approche sur des sujets souffrant de lésion cérébrale post-traumatique.

Le système appendiculaire

Peu d’études existe dans ce domaine . Lors d’entorse de cheville, Eisenhart et al.[29] ont montré qu’un traitement ostéopathique effectué en urgence diminuait la douleur et l’œdème rapidement après la manœuvre et améliorait l’amplitude de mouvement à une semaine. L’épicondylite chronique pourrait être soulagée par un traitement ostéopathique. L’étude de Geldschlager[30] ne permet cependant pas de le confirmer. Des études utilisant un groupe de contrôle sans traitement manuel sont nécessaires pour mieux se prononcer. Pour le syndrome du canal carpien, une étude pilote non-expérimentale évoque la possibilité que l’ostéopathie puisse être bénéfique à long terme (3 mois)[31]. Ces observations sont soutenues par les recherches effectuées sur cadavres[32]. Le traitement du conflit sous-acromial est peu documenté. Il existe une évidence limitée[33] que la mobilisation, la manipulation ou la physiothérapie aient un effet bénéfique vu le peu d’études sur le sujet. La seule étude citée qui étudie la manipulation ou la mobilisation est celle de Winters et al.[34] qui a montré que la thérapie manuelle semble avoir de meilleures effets sur la durée des symptômes que les exercices (physiothérapie) mais que ces deux méthodes sont moins efficaces que l’infiltration.

En gynéco-obstétrique

L’ostéopathie soulagerait les douleurs musculosquelettiques des femmes enceintes et réduirait leur besoin en médication avant[35] et pendant l’accouchement[36]. Une étude rétrospective[37] évoque la possibilité que le traitement puisse également avoir un effet bénéfique sur le futur nouveau-né en diminuant le risque d’accouchement avant-terme et la présence de méconium dans le liquide amniotique. Finalement, Une étude pilote[38] évoque la possibilité que l’ostéopathie crânienne puisse favoriser l’apparition des contractions utérines chez les femmes à terme.

En pédiatrie

L’ostéopathie s’est montrée efficace pour diminuer les récidives d’otites[39]. Le traitement ostéopathique pourrait avoir un effet bénéfique du moins à court terme chez l’enfant asthmatique en augmentant ses valeurs de peak flow[40] alors qu’aucun bénéfice n’a pu être mis en évidence chez l’adulte[41]. Plus d’études dans ce domaine sont nécessaires pour pouvoir conclure[42]. L’intérêt de l’ostéopathie pour traiter les coliques du nourrisson, les reflux gastro-oesophagiens[43] et assurer le développement neurologique[44] du nourrisson reste controversée et demande à ce que des études cliniques randomisées soient effectuées. Une étude de compilation[45] met en doute l’utilité d’un traitement manuel pour les enfants souffrant du « KISS syndrome » (syndrome vestibulaire lié à un stress sous-occipitale).

En postopératoire

Les bénéfices potentiels postopératoires en orthopédie d’un traitement ostéopathique ne sont pas clairement établis. En effet, deux études[46] comprenant des lacunes méthodologiques aboutissent à une conclusion positive, alors que celle de Licciardone et al.[47] montre le contraire.

En gériatrie

En gériatrie, l’ostéopathie semble avoir un effet bénéfique sur la capacité de récupération des patients hospitalisés pour une pneumonie. Les patients ont pu arrêter leur antibiothérapie deux jours plus tôt et leur séjour a duré deux jours de moins que le groupe contrôle (SHAM)[48]. De même l’ostéopathie pourrait avoir un effet bénéfique sur la réponse immunitaire des patients âgés vaccinés contre la grippe[49].

Divers

Des études nécessitant de plus amples investigations laissent penser que l’ostéopathie pourrait être profitable pour améliorer la qualité de vie des patients souffrant de fibromyalgie[50], de dépression[51], de sclérose en plaque[52] ou de trouble fonctionnel digestif[53]. Finalement, tous motifs de consultation confondus, les patients sont très satisfaits de leur prise en charge ostéopathique aux USA et constatent généralement une diminution de l’intensité de leur douleur et une augmentation de leur mobilité[54]. La satisfaction du patient n’est cependant pas nécessairement un bon indicateur de l’efficacité du traitement[55].

[modifier] Statut selon les pays

[modifier] Belgique

La spécialité est reconnue depuis 2007, et le titre attribué aux personnes ayant suivi une formation d'ostéopathie.

[modifier] Canada

La réglementation dépend des provinces. En Ontario, la pratique tombe sous le statut des "praticiens ne prescrivant pas de médicaments". En Saskatchewan, l'ostéopathie est réglementée et réservée aux ostéopathes américains et aux médecins canadiens. Au Québec, il n'existe pas encore de réglementation concernant les pratiques ostéopathiques. Dans les autres provinces, les ostéopathes américains sont seuls autorisés à demander une accréditation.

[modifier] France

L'académie nationale de médecine préfère utiliser le terme de Médecine manuelle-ostéopathie. C'est d'ailleurs sous cette appellation que sont désignées les formations officielles des professionnels de santé. Le gouvernement français a proposé une définition administrative de l'ostéopathie que voici :

"L’ostéopathie et la chiropraxie constituent un ensemble de pratiques manuelles ayant pour but d’identifier les dysfonctionnements de mobilité du corps et d’y remédier par des techniques appropriées." [réf. nécessaire]

Cette définition n'a pas été approuvée par les associations représentatives des ostéopathes et des chiropraticiens, ce qui semble normal vu que la chiropraxie et l'ostéopathie divergent sur bien des points[réf. nécessaire].

Des décrets récemment parus excluent strictement l'enseignement de ces deux derniers domaines hautement controversés dans les écoles d'ostéopathie françaises.SANP0721336A.

Depuis la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé qui dans son article 75 reconnaît le titre d'ostéopathe et de chiropraticien, l'ostéopathie pratiquée par les non-médecins n'est plus illégale en France. Manquent alors les décrets qui régissent les conditions d'exercice, notamment la formation. Les médecins quant à eux peuvent la pratiquer comme une orientation d'exercice, tout comme un homéopathe ou un acupuncteur.

Le creuset de pratiques et les différences de statut professionnel (médecins, kinésithérapeutes, non-kiné non-médecin) ont conduit à des tractations serrées entre les différentes associations représentatives. Ce n'est que le 27 mars 2007, après plusieurs manifestations d'étudiants en écoles privées d'ostéopathie non-médicale et un recours en Conseil d'État, que les décrets paraissent au Journal Officiel. Les ostéopathes auront maintenant une pratique réglementée et pourront être consultés en première intention. Néanmoins, la pratique de manipulations du rachis cervical ainsi que la pratique de manipulations du crâne, de la face et du rachis chez le nourrisson de moins de six mois sont réservées aux titulaires d'un diplome médical ou paramediacal, ou nécessiteront un diagnostic établi par un médecin attestant l’absence de contre-indication médicale à l’ostéopathie.(en pratique cette attestation est loin d'être évidente à obtenir pour le patient)

Les médecins voulant se former à la pratique de la médecine manuelle ostéopathie peuvent suivre, pendant leur internat (à partir de la 7e année d'étude de médecine) l'enseignement d'un DIU (Diplome Inter Universitaire) où l'enseignement est prodigué par des médecins professeurs d'anatomie, de rhumatologie, de neurologie etc. Pour les écoles privées destinées aux non-médecins, la commission d'agrément des établissements privés de formation en ostéopathie non-médicale a rendu ses conclusions au mois d'août 2007. Une commission de rattrapage s'est tenue le 4 septembre 2007, puis à de nombreuses reprises laissant présager de nombreuses pressions de toutes parts. Les établissements autorisés à délivrer un diplôme d’ostéopathie sont à l’heure actuelle au nombre de 49 entreprises, laissant ainsi un doute certain sur les débouchés pour les nouveaux étudiants [56] . Dans ces écoles privées, les étudiants sont diplomés après 3 ou 5 ans d'études, ou les enseignants sont des ostéopathes non-médecins, et de manière logique des médecins voire des chercheurs en ce qui concerne l'apprentissage des discipline médicale (anatomie, physiologie, pathologie, radiologie etc...). De nombreux ostéopathes formés en 5 ou 6 années dans des écoles préexistantes à la loi de 2002, quelque soit leur formation d'origine (post bac, paramédical ou médicale), ont déclaré leur inquiétude quand aux nombres d'écoles ayant été créées entre 2002 et 2007 (surtout celles créées en 2007).

Pour les professionnels de santé (médecins, sage femme), la loi définit un nombre minimal de 1200 heures de formation pratique et théorique dans le cadre universitaire ou de formation médicale continue. Pour les personnes titulaires d’un baccalauréat, la formation légale passe de 5000 heures échelonnées sur 6 ans à 2660 heures d'enseignement des sciences fondamentales, de la biologie, de la théorie, et de pratique de l'ostéopathie. Les techniques se rapportant aux sphères crânienne et viscérales n'ont pas été supprimées par les décrets bien qu'une très forte pression fût excercée en ce sens. De nombreuses écoles privées, soucieuses de respecter ces décrets et conscientes qu'un ostéopathe non professionnel de santé (ONPS) sans une très grande partie de ces outils (même si l'efficacité de ces outils n'est pas scientifiquement démontrée) n'est que l'ombre de lui même, ont pris l'initiative d'ajouter au cursus légal de 3 ans 2 années supplémentaires. Sachant que les médecins pratiquant l'ostéopathie sont généralistes ou spécialistes, ces derniers ont donc une formation d'au moins BAC+9 dans une faculté de médecine et dans un Centre Hospitalier Universitaire (CHU). Le nombre d'heures de formation manuelle, permettant une maturation de la proprioception tactile est un élément essentiel dans la qualité d'un praticien, pour les ostéopathes exclusifs il est choquant de constater le peu d'heures nécessaires dans la formation médicale (200h), créant par là même un doute sur la validité des praticiens docteurs en médecine. De nombreuses campagnes de diffamation menées entre les années 1970 et 1997 contre l'ostéopathie ont conduit la plupart des ostéopathes exclusifs à une méfiance accrue envers le corps médical (de nombreux procès pour exercice illégal de la médecine ayant comme origine une perte de fréquentation de cabinet en médecin manuel...) Avant 2007 on pouvait lire sur le site de l'académie de médecine que les ostéopathes exclusifs étaient considérés comme des charlatans, le changement d'opinion s'est fait petit à petit, au fur et à mesure de l'augmentation du nombre de français traités par l'ostéopathie, du nombre grandissant d'articles dans la presse, et de la publication d'une loi et d'un décret (10 ans après la décision européenne de reconnaitre l'ostéopathie) Les mauvais esprits parleront eux d'un accroissement du marché.

L'ostéopathie est reconnue par l'Académie nationale de médecine comme Médecine manuelle-ostéopathie. Elle est reconnue comme une orientation du médecin, qu'il soit généraliste ou spécialiste. La Sécurité Sociale (qui est le régime public d'assurance obligatoire) par ailleurs rembourse la consultation d'un médecin ostéopathe selon l'acte réalisé (manipulation du rachis, traitement manuel d'un membre etc). La consultation de l'ostéopathe non-médecin n'est évidemment pas prise en charge par la Sécurité Sociale puisqu'il s'agit d'un praticien ni médical ni paramédical. En effet, les ostéopathes non médecins sont des professions autonomes, indépendants de toute instance législative ou ordinale, mais bien évidemment au code civil et pénal (comme tout citoyen lambda. Le médecin ostéopathe quant à lui est soumis au Code de santé publique, au Code de déontologie médicale, au code de la Sécurité Sociale [3] et au conseil national de l'Ordre des médecins. C'est pourquoi les mutuelles complémentaire remboursent depuis l'apparition d'un cadre légal (2002) les frais liés à la consultation d'un ostéopathe exclusif, qui eux ne sont reconnus d'aucune façon par l'académie de médecine.

[modifier] Suisse

En Suisse, la Commission sanitaire suisse (médecins) autorise tout ostéopathe reconnu (5 ans d'études à plein temps plus 2 ans de stages) à appliquer toutes techniques ostéopathiques sur l'ensemble du corps du patient depuis janvier 2008. Ces techniques sont enseignées à l'École Suisse d'Osthéopathie à Lausanne et la Libera Università degli Studi di Scienze Umane et Tecnologiche à Lugano, seules écoles reconnues de Suisse.

La Conférence des Directrices et Directeurs Cantonaux de la Santé (CDS-GDK [4]) a émis des directives aux cantons pour réglementer l'ostéopathie et a défini les modalités pour recevoir un Diplôme Intercantonal d'Ostéopathie. La formation requise pour se présenter à l'examen intercantonal est de 5 ans d'études à plein temps plus 2 ans d'assistanat depuis le 1er janvier 2007. En Suisse, l'ostéopathie plein temps est actuellement enseignée par deux écoles privées, l'École Suisse d'Osthéopathie à Lausanne [5], et la Libera Università degli Studi di Scienze Umane et Tecnologiche à Lugano[6]. La Fédération Suisse d'Ostéopathie [7] réunit les ostéopathes répondant aux critères de la CDS et est l'interlocuteur priviligié de la profession avec l'Etat.

[modifier] Autres pays

Le Royaume-Uni ainsi que la Suisse reconnaissent cette spécialité exercée par divers praticiens de toutes étiquettes. La formation est universitaire au Royaume-Uni et les ostéopathes, reconnus depuis 1993, sont composés à plus de 90% de non-médecins, non-kinésithérapeutes. Seuls les praticiens enregistrés à l'Ordre des Ostéopathes (GOsC) peuvent porter le titre d'"ostéopathe" et la formation continue est obligatoire. Historiquement de nombreux ostéopathes français ont suivi leur formation initiale en angleterre.

La Suède, la Norvège et la Finlande reconnaissent depuis 1994 un tronc commun d'études médicales. Les étudiants peuvent ensuite choisir une formation officielle dans une médecine non conventionnelle.

Aux États-Unis, les ostéopathes sont des médecins qui portent le titre de Docteur en Ostéopathie (D.O.). Ils sont formés dans des écoles de Médecine Ostéopathique, et ils ont les mêmes droits que les docteurs en médecine (Medical Doctors- M.D.s), sans pouvoir en porter le titre Is a D.O. an M.D? sans avoir au préalable enregistré la modification de status.

[modifier] Ostéopathes célèbres

[modifier] Bibliographie

[modifier] Notes

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  2. ↑ Ward, Robert C. et al; Foundations for Osteopathic Medicine (2nd ed.). Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins. ISBN 0-7817-3497-5.
  3. ↑ "[1]
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